사랑의PC 신청서(단체)

기 관 명					대표자명	(인)
설립목적
감독기관	(소속기관 및 단체 없을시 미기재가능)
주요사업
인원현황	직원 : 명 기타 (전체인원 등) : 명 (총 명)
주 소
홈페이지	http://
신청자명		전화번호
팩스번호		E-mail
PC보유현황	대수	활용용도
기 타 (기관소개등)

2. 신청 내용(시설사진 자료 첨부, 별지사용가능)

신청일자	년 월 일 ▷‘21~‘22년 수혜자 불가
활용목적	□ 교육용 □ 검색용 □ 기타( )
주이용대상
활용인원		보급신청대수

3. 활용계획 및 기대효과(별지사용가능)

[붙임]

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

사랑의 PC 보급을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

서울시는 지능정보화기본법 시행령 제55조에 의거하여 개인정보를 수집하고 있으며,
사랑의 PC 보급을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
신청자의 성명 전화번호, 기 지원여부, 지원 대상자 분류	지원 대상자 선정 관리, 유관기관과의 중복 지원 방지, 사랑의 PC 보급, 보급 후 2년간 A/S 지원	2년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 사랑의 PC 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 본인은 만14세 이상임을 확인합니다.(필수사항)

예

아니오

□ 기타 고지사항

「개인정보 보호법」 제15조제1항 제2호, 제3호에 따라 개인정보를 수집‧이용합니다.

항 목	수집ㆍ이용 목적	수집 근거
성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 지원대상 여부를 위한 증명서	사랑의 PC 보급 및 지원 대상자 해당 여부 확인, 중복 지원 방지	「지능정보화 기본법」제49조제3항 및 동법 시행령 제55조

년     월     일

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 등에 대하여 동의합니다.

본인 성명          (인 또는 서명)

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년     월     일

본      인   성명           (서명 또는 인)

법정대리인   성명           (서명 또는 인)