사랑의 PC 신청서(개인)

신청자 성명 (지원대상자)		신청자 주민번호	(앞번호6자리만기재)
세대주 성명		세대주 주민번호	(앞번호6자리만기재)
연락처		※ 사랑의 PC는 세대단위 지원이므로 세대주의 정보를 수집하고 있습니다.
현재 주소
이전 지원여부	◉ 신청자 및 동일세대에서 사랑의 PC 보급사업 또는 교육정보화지원사업을 통해 PC를 받은 적이 있으면 해당하는 □안에 “√”표시를 하세요. □ 사랑의 그린PC 보급사업 ( 년도) ※ ’21-22년 수혜자 신청불가 □ 교육정보화지원사업 ( 년도) ※ ’21-22년 수혜자 신청불가 □ 없 음 ※ 교육정보화지원사업(신규PC)과 사랑의 PC는 동시신청 불가하며, 향후 중복수혜 확인 시, 수거조치 될 수 있습니다.
지원대상 여부	◉ 신청자가 다음에 해당하는 경우 □ 안에 “√”표시 하세요. □ 기초생활수급자 □ 차상위계층
	◉ 신청자가 다음에 해당하는 경우 □ 안에 “√”표시 하세요 □ 장애인 □ 국가/상이유공자(1-7급) □ 한부모가정 □ 소년소녀가장 □ 결혼이민자 □ 북한이탈주민 □ 기 타 ( )
제출서류	- 개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서 (붙임1) ※ 신청서와 함께 아래의 서류들을 별도 제출하여야 합니다(합계 2종류) (1) 주민등록등본(공통) (2) 한부모가족 증명서(해당자만), 수급자 증명서(해당자만) 각종 차상위계층 확인서(해당자만), 장애인 증명서(해당자만) 국가유공자 확인원(해당자만), 북한이탈주민등록확인서(해당자만) 결혼관계증명서 혹은 가족관계증명서(결혼이민자만) ex) (주민등록등본 + 수급자증명서) , (주민등록등본 + 장애인증명서)
	※ 서류 미제출 또는 대상자 확인이 불가할 경우 보급에서 제외될 수 있음
제출방법	홈페이지 접수 : http://news.seoul.go.kr/gov/lovepc-request-info 방문, 우편, 팩스(02-768-8843), 메일(dawoo22@citizen.seoul.kr)

위의 사실이 틀림없음을 확인함

년    월    일

신청자 :                (서명 또는 인 )

[붙임]

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

사랑의 PC 보급을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

서울시는 지능정보화기본법 시행령 제55조에 의거하여 개인정보를 수집하고 있으며,
사랑의 PC 보급을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
신청자 및 세대주의 성명/주민등록 번호, 전화번호, 기 지원여부, 지원 대상자 분류	지원 대상자 선정 관리, 유관기관과의 중복 지원 방지, 사랑의 PC 보급, 보급 후 2년간 A/S 지원	2년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 사랑의 PC 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
주민등록번호, 외국인등록번호(결혼이민자의 경우)	사랑의 PC 중복 지원 방지 및 취약계층 증빙	2년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 사랑의 PC 제공에 제한을 받을 수 있습니다

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 본인은 만14세 이상임을 확인합니다.(필수사항)

예

아니오

□ 기타 고지사항

「개인정보 보호법」 제15조제1항 제2호, 제3호에 따라 개인정보를 수집‧이용합니다.

항 목	수집ㆍ이용 목적	수집 근거
성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 지원대상 여부를 위한 증명서	사랑의 PC 보급 및 지원 대상자 해당 여부 확인, 중복 지원 방지	「지능정보화 기본법」제49조제3항 및 동법 시행령 제55조

년     월     일

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 등에 대하여 동의합니다.

본인 성명          (인 또는 서명)

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년     월     일

본      인   성명           (서명 또는 인)

법정대리인   성명           (서명 또는 인)